KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU
A- Başvuruda bulunan veri sahibinin iletişim bilgileri:
| Adı Soyadı: | |
| T.C. Kimlik Numarası: | |
| Cep Telefonu: | |
| E-posta adresi: | |
| Ev Telefonu: | |
| Adres: |
B- Başvuruyu veri sahibi adına yapan yetkili kişinin iletişim bilgileri:
| Adı Soyadı: | |
| T.C. Kimlik Numarası: | |
| Cep Telefonu: | |
| E-posta adresi: | |
| Ev Telefonu: | |
| Adres: |
C- Talep ve istekler:
Mevcut Konumunuz
☐ Hasta
☐ Hasta yakını
☐ Çalışan
☐ İş ortağı
☐ Eski Çalışan
☐ Diğer: ……………………………………………………………………………………….
D- Kurumumuz içerisinde iletişimde olduğunuz birimimiz:
E- Talepleriniz:
| 1 | Kurumunuz nezdinde kişisel verilerim işleniyor mu? |
| 2 | Kişisel verilerimin işlenme faaliyetleri nelerdir? |
| 3 | Kişisel verilerimin işlenme amacı nedir? |
| 4 | Kişisel verilerim yurt içinde veya dışında üçüncü kişilere aktarılıyor mu? |
| 5 |
Kişisel verilerime ilişkin aşağıda belirttiğim şekilde düzeltme talebim bulunmaktadır.
(Bu talebinizi düzeltme talebinizin olduğu bilgileri açıkça belirterek ve doğru veya tamamlayıcı bilgileri gösteren belgeleri ibraz ederek yöneltmeniz gerekmektedir.) |
| 6 |
Aşağıda belirttiğim kişisel verilerime ilişkin silme talebim bulunmaktadır. (Sebebinin belirtilmesi gerekmektedir.)
|
| 7 |
Aşağıda belirttiğim kişisel verilerime ilişkin anonimleştirme talebim bulunmaktadır. (Sebebinin belirtilmesi gerekmektedir.)
|
| 8 |
Düzeltme ve/veya silme talebimin aşağıda belirtilen kişilere bildirilmesi talebim bulunmaktadır.
|
| 9 | Kişisel bilgilerimin yasal zorunluluk haricinde hiç kimseyle paylaşılmamasını talep ediyorum. |
| 10 | Eğitim, teşhis, takip ve bilimsel amaçlı olarak kimlik bilgilerimin gizli tutularak klinik fotoğraflarımın çekilebileceği ve klinik verilerle beraber tanı, bilimsel, eğitim veya araştırma amaçlı kullanılabilmesine izin veriyorum. |
| 11 | Kişisel bilgilerimin Sağlık Bakanlığı ile paylaşılmasını talep ediyorum. |
| 12 |
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın tazminini talep ediyorum.
(Bu talebinizin gerekçesini ve uğradığınızı düşündüğünüz zararı aşağıdaki boşlukta belirtiniz; bu hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere (örnek; Kişisel Verilerin Korunması Kurulu veya mahkeme kararları) lütfen Başvuru Formu ekinde yer veriniz.) |
AÇIKLAMALAR
Başvurunuza Verilecek Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemi
☐ Yukarıda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini istiyorum
☐ Yukarıda belirtmiş olduğum E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
| İlgili Kişi | |
| Ad-Soyad | |
| Tarih- İmza |